ZEEP--subjectieve en objectieve, beoordeling en Plan--notities kunnen worden gebruikt door een medische professional, maar iedere discipline maakt gebruik van terminologie en andere gegevens die relevant zijn voor de specialiteit. Bijvoorbeeld zeep notities, verpleegkunde, kan gebruiken verpleegkundige diagnoses, terwijl artsen SOAP notities medische diagnoses omvatten. Een goede nota van de zeep moet duidelijk beschrijven wat de patiënt zei; Wat de schrijver zag, gehoord of rook; resultaten van toezicht of diagnostische tests; de schrijver beoordeling van de situatie van de patiënt, problemen of voorwaarde; en het plan van zorg.
ZEEP merkt Basics
Het doel van een SOAP-nota is om informatie over de patiënt in een beknopte en duidelijke wijze te organiseren. ZEEP notities zijn bedoeld om de bevindingen over de patiënt communiceren naar andere verpleegsters en gezondheidswerkers. De verpleegkundige moet enkel gestandaardiseerde afkortingen gebruiken, en als schrijven in longhand, moet haar schrijven is duidelijk en leesbaar.
Verpleegkundigen die gebruik maken van elektronische documentatie moeten volgen de sjabloon of andere organisatiestructuur in de software. Sommige elektronische medische dossiers-systemen bieden een checklist van bevindingen te gebruiken bij de bouw van de SOAP-notitie. Een notitie van de zeep moet gedetailleerd genoeg zijn om een nauwkeurig beeld, maar anders moet zo kort mogelijk houden. Sommige organisaties wellicht specifieke richtsnoeren over SOAP notities en waar ze worden gebruikt in het medisch dossier.
Verzamelen van gegevens
Voordat de verpleegkundige een zeep-notitie schrijven kan, ze moet voeren een fysiek examen van de patiënt en vraag vragen willen ontlokken van de emotionele toestand van de patiënt, kennis van zijn toestand en andere informatie. In sommige gevallen--zoals thuiszorg--omvat de behandeling van de patiënt milieu. Vital signs, zoals bloeddruk, temperatuur, hartslag en ademhaling, zijn belangrijk voor de SOAP-notitie. Andere gegevens kunnen ook worden opgenomen; Indien een patiënt op cardiale monitoring, bijvoorbeeld, bevatten de verpleegster het hartritme. Tijdens het onderzoek vraagt de verpleegster de patiënt naar, bijvoorbeeld, zijn pijn beschrijven en stem op de intensiteit.
Structurering van de SOAP-notitie
Veel patiënten hebben meerdere problemen die de verpleegkundige moet aanpakken. Deze taak is makkelijker als de verpleegkundige gebruik maakt van de problemen structuur van de SOAP-notitie. Bijvoorbeeld, kan een patiënt hebben hart-en vaatziekten, diabetes, ernstige angst en een chirurgische wond. De verpleegster zou verdelen van elk deel van de nota van de zeep volgens deze belangrijke kwesties, en bespreken in een alinea. Onder "heart disease", ze zou bijvoorbeeld informatie over de patiënt pols, bloeddruk en hartritme, en of de patiënt pijn op de borst rapporten. Ze zou ook de opmerking van laboratoriumtests die relevant zijn voor hart-en vaatziekten. Als ze geïdentificeerd een noodzaak voor patiënteneducatie of informatie die moet worden gemeld aan de arts, zou deze items worden opgenomen in haar beoordeling en plan zo goed.
Evaluatie en Planning
De sectie van de beoordeling van een SOAP-notitie is gewoon hoe het klinkt: de verpleegkundige documenteert haar beoordeling van de fysieke en emotionele toestand van de patiënt. Bijvoorbeeld, haar zeep opmerking kan staat, "wond randen iets rode--patiënt op risico voor besmetting. PT. zeer huilerig wanneer het over de mogelijkheid van niet zijnde kundig voor naar huis gaan - bang voor afhankelijkheid. " De tweede sectie in elke zin is een verpleegkundige diagnose.
In de sectie plan voor van de opmerking van een SOAP documenteert de verpleegkundige de acties die zij heeft genomen of zal nemen. Bijvoorbeeld: "blijven volgen van chirurgische wond. Emotionele steun en aangemoedigd patiënt om te praten over angsten verstrekt. Sociale diensten verwijzing om rehab of andere opties voor geen kwijting te bespreken." Merk op dat de SOAP notities altijd moeten worden ondertekend door de schrijver.
