Verpleegkundige documentatie vaak weerspiegelt de meest cruciale onderdelen van het medisch dossier. Als er zorgvuldige, passende en waarheidsgetrouw, ondersteunt het kwaliteit van medische zorg. Het kan ook informatie gevonden elders in de grafiek wanneer van misbruik of nalatigheid vragen tegenspreken. Documentatie, verpleging in een ziekenhuis, kliniek of van arts office, symboliseert een continue boekhouding van tekens, symptomen, klachten en de reactie van arts orders, behandelingen en ingrepen.
Nursing-documentatie
Historisch gezien werd de verantwoordelijkheid voor medische zorg strikt toegewezen aan artsen. Dat is niet meer het geval als het publiek meer bewust van verpleegkunde de rol in de gezondheidszorg geworden. Verpleegkundigen moeten meer dan alleen artsen bestellingen volgen. Verpleegkundige taken omvatten patiënt belangenbehartiging, zelfs als de rol aan de arts hoor en wederhoor. Documentatie begint het moment dat de patiënt arriveert bij het ziekenhuis, de kliniek of de eenheid en gaat door tot geen kwijting. Documenten omvatten een beoordeling van de volledige verpleging, een verpleegkundige zorg plan, welke contouren gezondheidszorg behoeften en doelstellingen, verpleegkundige interventies en reacties en instructies voor het verlenen van kwijting. Verpleegkundige documentatie levert een cruciaal aspect voor de continuïteit van de medische zorg die zijn gegeven in een bepaalde periode van tijd.
Juridische kwesties
Staats- en federale wetgeving en statuten stelt de fundamenten voor juridische verpleging Documentatie. Van elke staat Department of Health en bestuur in de verpleegkunde ook normen te stellen. Verpleegkundige praktijk normen en richtlijnen helpen formuleren van het toepassingsgebied van de verpleegkundige praktijk en het niveau van verantwoordelijkheid de verpleegster wordt gehouden om in een gerechtelijke procedure. Juridische claims tegen een verpleegster een bewijs van een verpleegkundige-patiënt-relatie, die een plicht om de patiënt te bevestigt eisen. Daarnaast bewijs is vereist dat de verpleegkundige afgeweken van geaccepteerde praktijken in haar taak en dat de patiënt gewond als gevolg van de afwijking.
Documentatie-richtsnoeren
Of documentatie computergebaseerde of handgeschreven is, blijven de vereisten dezelfde. Duidelijke en beknopte documentatie, voltooid binnen een passend tijdsbestek en op basis van opmerkingen van de eerste persoon, weerspiegelt verantwoordelijk professionele beoordelingsvermogen. Verpleegkundige documentatie omvat van de faciliteit keuze van formulieren en de naleving van procedures en beleid dat is ingesteld door de faciliteit. Wanneer juridische problemen, wordt de verpleging-Documentatie een centraal onderdeel van bewezen of zorgvuldigheidsnormen werden voldaan of niet.
Medicatie fouten
Juridische aspecten in de verpleging van documentatie met betrekking tot medicatie records en medicatie fouten zijn gemeenschappelijk. Wanneer de verkeerde drug wordt beheerd, de verkeerde dosis wordt gegeven of de verkeerde modus van toediening is gebruikt, een medicatiefout opgetreden dat kan ernstige gevolgen hebben voor zowel de patiënt en de verpleegkundige. Het falen van de verpleegster om te controleren van de patiënt voor een passende reactie op medicatie, bijwerkingen of toxiciteit kan leiden tot schade aan de patiënt. Na van de arts bestellingen beschermt niet de verpleegster uit juridische actie als of wanneer de patiënt wordt aangetast. Het is de verpleegkundige de verantwoordelijkheid om te zorgen voor een veilige omgeving voor haar patiënt.
