Acute zorg is besteed, vaak in een noodsituatie afdeling, wanneer een patiënt een ernstige maar meestal korte ziekte of aandoening. Het medisch dossier van de patiënt, zowel als een stationaire en later als een ambulante, moet worden geactualiseerd en omvatten een plan van de zorg. Deze record dient een accurate, tijdige en lopende record van de conditie van de patiënt. Volledigheid is belangrijk bij het handhaven van de continuïteit van de zorg.
De toelating records bevatten alle relevante informatie over de patiënt en arts de naam patiënt, datum van geboorte, toestemmingen voor behandeling en procedures, verzekering gegevens, sofi-nummer, familie informatie en telefoonnummers bevatten. Ook zullen er specifieke instructies over reanimatie, een leven wil, macht-van de documenten van de advocaat en alle specifieke informatie over familieleden gecontacteerd te worden in geval van nood. Als de patiënt een orgaandonor is, zullen er aanvullende documenten en instructies.
De geschiedenis en het fysieke moeten worden ingevuld door de arts of zijn aangestelde persoon zich ervan binnen een bepaalde tijd. Het bevat informatie en lichamelijke bevindingen over afgelopen ziekten en verwondingen, en de specifieke voorwaarde die heeft de patiënt naar het ziekenhuis gebracht.
Artsen kunnen orders voor opvang en behandeling geven, voordat de patiënt in het ziekenhuis komt. Behandeling kan niet beginnen zonder van arts orders. Deze orders kunnen worden gegeven over de telefoon aan een verpleegster maar de arts moet bekijken en ondertekenen ze binnen een bepaalde termijn. Alle artsen bestellingen dient schriftelijk en ondertekend. Als een verpleegkundige een verbale order van de arts neemt, moet het worden geschreven op van de arts orders record, herzien en ondertekend zoals bij telefonische bestellingen. Artsen geven soms directe orders aan fysiotherapeuten, maar ze moeten worden opgenomen in de record van de patiënt en ondertekend door de voorschrijver.
De vooruitgang notities zijn een permanente record van de behandelingen gepland en gestart, en de respons van de patiënt op elke therapie. Het omvat een lopende plan van zorg. Bij de raadpleging van een specialist, hij kan een volledig verslag van zijn bevindingen later verzenden, maar het consult wordt beschreven in de toelichting van de vooruitgang. Lopende speciale zorg, zoals oncologie, is gedocumenteerd met suggesties van de behandeling. Chirurgen, anesthetists en specialisten document zien van de patiënt.
De verpleegsters zorg voor de patiënt dag tot dag en de voortgang of de achteruitgang. Zij dit en hun observaties in de 'verpleegkundigen 'opmerkingen' document of nursing vooruitgang notities. Deze records worden onderhouden door licentie verplegend personeel. Van de patiënt vitale functies, zoals bloeddruk records, worden bijgehouden op aparte formulieren door verpleegkundigen en zonder licentie ondersteunende medewerkers. De medicatie record documenten elke dosis medicatie gegeven door verpleegkundigen. Het blad van de flow parenteraal vloeistoffen registreert alle intraveneuze en onderhuids vocht toegediend. Gelicentieerde verplegend personeel onderhoudt deze records.
De record bevat alle radiologische bevindingen, laboratorium rapporten, chirurgische overleg en doeltreffende rapporten, pathologie bevindingen, speciale overleg en speciale zorg zoals nucleaire geneeskunde of psychiatrische interventies of opmerkingen. Deze bevat records van alle zorg en resultaten van diagnostische procedures. Een samenvatting van de geen kwijting is bereid welke contouren aandoening, de behandeling, de vooruitgang en de prognose.
